Kitap İncelemesi : Kompleks Posttravmatik Stres Bozukluğunun İyileştirilmesi: Bir Klinikçinin Rehberi
- Sonsuz Travma
- 3 Haz
- 6 dakikada okunur
Healing Complex Posttraumatic Stress Disorder: A Clinician's Guide
Yazar : Gillian O'Shea Brown
Yayın Yılı : 2022
Kitap kapsamında kompleks travma sonrası stres bozukluğunun iyileşmesi üzerine hazırlanmış podcaste aşağıdan ulaşabilirsiniz.
Ana Temalar ve Önemli Fikirler:
Bağlanma Teorisi ve Duygusal Harita:
Kitap, "Duygusal Haritanızı Anlamak" başlığı altında bağlanma teorisine önemli bir yer vermektedir. Güvenli bağlanmanın temelini oluşturan bağlanma, uyumlanma ve yansıtma kavramları açıklanmaktadır.
Güvenli olmayan bağlanma örüntülerinin (endişeli-kaçınmacı, kaçınmacı) yetişkinlikteki ilişkiler, özellikle romantik ilişkiler üzerindeki olumsuz etkileri vurgulanmaktadır. Güvenli olmayan bağlanma örüntüsü olan bireylerin terk edilme, reddedilme veya ihanet korkusuyla yaşadığı belirtilmektedir.
B. Bowlby ve M. Ainsworth'un öncü çalışmalarına atıfta bulunularak, erken çocukluk deneyimlerinin içsel çalışma modellerini (internal working models) şekillendirdiği ve bu modellerin yetişkinlikteki ilişkileri etkilediği belirtilmektedir.
"Stanford Marshmallow Deneyi" gibi araştırmalar, güvensiz bağlı bebeklerin haz ertelemekte daha az başarılı olduğunu göstermiştir.
Klinik ortamda bağlanma durumunu ölçmek için kullanılan "Yetişkin Bağlanma Görüşmesi Protokolü" gibi araçlara değinilmektedir. Bu protokolden alıntılar, ebeveynlerle ilişkilere dair spesifik sorular içermektedir ("Now I’d like to ask you to choose five adjectives or words that reflect your rela-tionship with your mother...").
COVID-19 döneminde gelişimsel travma ve ırksal eşitsizlik arasındaki ilişki de incelenmektedir.
Kompleks Katmanlı Travma (C-PTSD):
Kitabın önemli bir bölümü C-PTSD'nin ortaya çıkışına ve anlaşılmasına ayrılmıştır. C-PTSD, tekil travma olaylarıyla ilişkilendirilen PTSD'den farklı olarak, genellikle çocuklukta başlayan, uzun süreli ve kişilerarası travmatizasyondan kaynaklanır.
"Kabuk Şoku" olarak bilinen durumun belirli bir psikolojik sendrom olarak PTSD'ye dönüşmesi süreci (APA'nın katkılarıyla) anlatılmaktadır.
DSM'de PTSD'nin dört ana semptom alanı tanımlanmıştır: travmatik olayın tekrarlayan yaşanması (kabuslar, istilacı görüntüler), travma ile ilgili düşünce ve hatırlatıcılardan kaçınma, olumsuz biliş ve ruh hali, uyarılma ve tepkisellik (aşırı uyanıklık).
C-PTSD'nin DSM'ye dahil edilme çabalarından (DSM-4 ve DSM-5) ve semptom örtüşmeleri nedeniyle dışarıda bırakılmasından bahsedilmektedir. Ancak DSM-5'in "travma ve stresle ilişkili bozukluklar" bölümüne eklenen bir not, anhedonik, disforik, öfke, agresif veya dissosiyatif semptomların belirgin olabileceği bireylerin varlığını kabul etmektedir.
C-PTSD'nin sınırda kişilik bozukluğu (BPD) ile semptom örtüşmeleri olmasına rağmen, C-PTSD'nin utanç temelli biliş, aşırı uyanıklık, sosyal geri çekilme, umutsuzluk ve somatizasyon gibi semptom kümeleriyle BPD'den önemli ölçüde farklılaştığı belirtilmektedir.
C-PTSD'yi bir "Diyatez-Stres Modeli" perspektifinden dekonstrükte etmek, kalıtsal yatkınlığın olumsuz yaşam deneyimleriyle etkileşimini ele almaktadır. Erken yaşamda yaşanan olumsuzlukların, bireyi daha sonraki travmatik olaylarda psikopatoloji geliştirmeye yatkın hale getirdiği ifade edilmektedir.
Travmatik olayları ve koşullarını yeniden canlandırma eğilimi, Freud tarafından "tekrar zorlantısı" (repetition compulsion) olarak adlandırılmıştır. Bu, bilinçsizce tanıdık olana doğru sürüklenme ve geçmişi yeniden yazma arzusundan kaynaklanabilir, ancak yeniden travmatizasyona ve utanca yol açabilir. Bu kalıba "yaraya uyan ısırık" ("the bite that fits the wound") (Takin & Hendrix, 2011) adı verilmiştir.
Travmanın nörobilimi bağlamında amigdalanın rolü vurgulanmaktadır. Travmatik hatıralar metabolize edilmediğinde, amigdala aşırı reaktif olabilir ve tetikleyicilere karşı artan tepkisellik gösterebilir.
Travmayı klinik ortamda ölçmek için PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) ve özellikle C-PTSD için tasarlanmış olan ITQ (International Trauma Questionnaire) gibi ölçüm araçları tanıtılmıştır. ITQ, ICD-11 kriterleriyle uyumlu altı semptom kümesini ölçmektedir: travmanın yeniden yaşanması, travmatik hatırlatıcılardan kaçınma, aşırı uyanıklık/aşırı uyarılma, duygusal regülasyon zorlukları, olumsuz benlik algısı ve kişilerarası problemler. ITQ'nun DSM tarafından henüz onaylanmadığı ancak umut edildiği belirtilmektedir.
İşlevsiz Aile Sistemleri:
C-PTSD'nin gelişiminde işlevsiz aile sistemlerinin rolü ele alınmaktadır. Bu sistemlerde "patolojik uyumlanma" (pathological accommodation) kavramı açıklanmaktadır.
İletişim sapmaları ve davranışsal anormallikler incelenmektedir. "Enmeshment" (iç içe geçme), belirgin sınırların olmadığı, bireysel özerkliğin engellendiği ve çocuğun ebeveynin duygusal ihtiyaçlarını karşıladığı aile yapılarını tanımlar.
Advers Childhood Experiences (ACEs) (Olumsuz Çocukluk Deneyimleri) kavramı ve klinik ortamda ACE'leri ölçmek için kullanılan araçlar (örneğin Box 4.1'deki sorular) sunulmaktadır. ACE skoru, çocuklukta yaşanan olumsuz deneyimlerin sayısını belirler ve C-PTSD gelişimi için bir risk faktörüdür.
Dissosiyasyon (Ayrışma):
Dissosiyasyon, travmaya verilen bir tepki olarak açıklanmaktadır. Hafif dissosiyasyon bir başa çıkma mekanizması olabilirken, spektrumun daha şiddetli ucunda Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu (DID) gibi durumlara yol açabilir.
DID'nin, genellikle şiddetli çocukluk travması geçmişi olan bireylerde görülen kompleks, travma sonrası gelişimsel bir bozukluk olduğu belirtilmektedir. DSM-5 kriterlerine göre DID, iki veya daha fazla belirgin kişilik durumu ile karakterizedir.
Dissosiyatif deneyimler arasında dissosiyatif amnezi, depersonalizasyon (kişinin kendi zihinsel süreçlerinden veya bedeninden kopuk hissetmesi) ve derealizasyon (çevrenin gerçek dışı hissetmesi) yer almaktadır. Depersonalizasyon örnekleri verilmiştir ("a client may describe dreamlike state, unreality of self or body...").
Klinik ortamda dissosiyasyonu ölçmek için Scale of Dissociative Experiences II (DESII) gibi araçlar kullanılmaktadır. DESII, çeşitli dissosiyasyon türlerini ve bunların sıklığını ölçer.
Klinik uygulamada dissosiyatif danışanlarla çalışırken dikkat edilmesi gerekenler (örneğin, göz hareketleri, boş bakış, ağrı toleransı, beden ısısı değişimi, beden dili değişimi, ilaçlara yanıt vermeme, donup kalma, bilinç kaybı raporları) listelenmiştir.
Travma ve Beden:
Kitap, zihin-beden bağlantısını ve travmanın beden üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.
"Modülasyon Modeli" (Modulation Model) sunularak, travma sonrası bireylerin hipoarousal (düşük uyarılma) veya hiperarousal (yüksek uyarılma) durumlarında olabileceği açıklanmaktadır. Optimal uyarılma bölgesi ("window of tolerance") hedeflenir.
"Polyvagal Teorisi" (Polyvagal Theory) travmanın otonom sinir sistemi üzerindeki etkisini anlamada önemlidir.
Somatizasyon (psikolojik sıkıntıların bedensel semptomlar olarak ortaya çıkması) ve örtük belleğin (implicit memory) rolü tartışılmaktadır. Travmatik deneyimler bedende depolanabilir ve tetikleyicilerle yeniden aktive olabilir. Otoimmün bozuklukların travma ile ilişkisine değinilmiştir.
İnançların Gücü:
Çekirdek negatif benlik inançlarının (Core Negative Self-Beliefs) oluşumu ve travma sonrası iyileşmedeki rolü incelenmektedir. Bu inançlar, genellikle erken yaşam deneyimleri ve bağlanma figürleri tarafından şekillendirilir. Örnek çekirdek negatif inançlar listelenmiştir ("I am ugly / I am desirable/attractive", "I am stupid / I am capable").
Olumsuzluk yanlılığı (Negativity Bias) ve doğrulama yanlılığı (Confirmation Bias) gibi bilişsel yanlılıkların inanç sistemlerini nasıl pekiştirdiği açıklanmaktadır. Olumsuzluk yanlılığı, evrimsel bir adaptasyon olarak kabul edilir.
Tekrar zorlantısının ("repetition compulsion") altında yatan psikolojik fenomen ve "yaraya uyan ısırık" ("the bite that fits the wound") kavramı, olumsuz inançların kişilerarası ilişkilerde yeniden canlandırılmasını açıklamaktadır.
Engelleme inançlarının (Blocking Beliefs) travmatik anılarla nasıl bağlantılı olduğu ve iyileşme sürecinde bu bağlantının anlaşılmasının önemi vurgulanmaktadır. Beden duyumları, biliş ve belleğe erişim için bir kapı olarak kullanılabilir.
Kompleks Travma Tedavisi İçin Psikoterapi Modelleri:
Farklı psikoterapi yaklaşımları tanıtılmaktadır:
Travma Odaklı Bilişsel Davranışçı Terapi (TF-CBT): Travmatik deneyimleri işlemeye odaklanır.
Göz Hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme (EMDR): Shapiro tarafından geliştirilen bu model, travmatik anıları işlemek için çift yönlü stimülasyon (örneğin göz hareketleri) kullanır. EMDR'nin "travmatik girdiyi adaptif bir çözüme ve psikolojik olarak sağlıklı bir entegrasyona dönüştürmek için tasarlanmış doğuştan gelen fizyolojik bir sisteme sahip olduğu" hipotezi belirtilmektedir.
Sensorimotor Psikoterapi (SP): Beden duyumlarına odaklanarak travmayı işlemeyi hedefler. Danışanın beden farkındalığını artırarak boşalmayı kolaylaştırır. Titrasyon, sarkaçlama (pendulation) ve kaynak yaratma (resourcing) gibi teknikler kullanılır.
Somatic Experiencing (SE): Peter Levine tarafından geliştirilmiş, travma sonrası gerginliği boşaltmaya odaklanan bir beden odaklı terapi yöntemidir.
COVID-19 sonrası dönemde teleterapi gibi uygulama yeniliklerine değinilmektedir.
Ego Durumu Çalışması ve İçsel Çocukla Bağlantı Kurma:
Kronik travmanın, özellikle gelişimsel dönemde, benliğin parçalanmış bir algısına (fragmented sense of self) yol açtığı belirtilmektedir. Dissosiyatif bölünme, travmanın bir parçasıdır ve hayatta kalmaya yardımcı olabilir.
Ego durumu çalışması veya "parça" çalışmaları, benliğin farklı yönleriyle çalışmayı hedefler. Gestalt Terapisi, Ego Durumu Terapisi ve İçsel Aile Sistemleri (IFS) gibi modeller örnek verilmiştir.
Fraser'ın Dissosiyatif Masa Tekniği (Fraser’s Dissociative Table Technique) gibi teknikler, ego durumlarına erişim sağlamak için kullanılabilir. Eduardo vakası üzerinden bu tekniğin bir adaptasyonu örneklenmiştir.
İçsel Aile Sistemleri (IFS) Modeli: Richard Schwartz tarafından geliştirilen IFS, aile sistemleri teorisini benliğin alt kişiliklerinin veya parçalarının entegrasyonuna uygular. IFS, herkesin doğuştan gelen bir "öz-liderlik" (self-leadership) kalitesine sahip olduğuna inanır. Bu "öz-enerji", sakinlik, merak, şefkat, güven, cesaret, açıklık, bağlılık ve yaratıcılık gibi nitelikleri içerir. IFS'e göre benliğin yanı sıra, her biri benzersiz bir kaliteye ve işleve sahip nispeten bağımsız parçalar (ego durumları) vardır. Bu parçalar, bireyi acıdan veya yeniden travmatizasyondan korumak için "yöneticiler" (managers) veya dış dünyaya uyum sağlamak için "sürgünler" (exiles) gibi roller üstlenebilir. IFS'in amacı, danışanın öz-liderlik kalitesini kullanarak tüm parçalarıyla ilişki kurmasını ve travmatize olmuş "içsel çocuk" parçalarını iyileştirmesini sağlamaktır. Eduardo vakası üzerinden IFS modelinin bir uygulaması örneklendirilmiştir.
Yaraları Bilgeliğe Dönüştürmek: Dayanıklılık ve Travma Sonrası Gelişim:
Utanç ve savunmasızlık kavramları incelenmektedir. Brené Brown'ın Utanç Dayanıklılık Teorisi (Shame Resilience Theory - SRT) sunulmaktadır. Utanç, kişinin kabul veya aidiyete layık olmadığı inancından kaynaklanan acı verici bir duygudur ("I am bad"). Suçluluk ise davranışa odaklanır ("I did something bad") ve olumlu değişime yol açabilir.
Dayanıklılık (Resilience), hayatın en acı verici olaylarına adapte olma, gezinme ve hatta onlardan büyüme yeteneği olarak tanımlanmaktadır. Dayanıklılık, acı çekmenin yokluğu değil, acı verici veya öngörülemeyen koşullarda hayatta kalmaya adapte olma kapasitesidir.
Zorlukların üstesinden gelmenin, bireyin kendine olan inancını ve kapasitesine güvenini artırdığı belirtilmektedir ("steeling effect").
Travma Sonrası Gelişim Modeli (Posttraumatic Growth Model) ve bunun bireyin sezgileri, içsel rehberliği ve gücü üzerindeki etkisi ele alınmaktadır.
Vekalet Travması ve Klinisyen İçin Profesyonel Öz Bakım:
Vekalet travması (Vicarious Trauma), klinisyenlerin danışanlarının travmatik deneyimlerine maruz kalmaları sonucu yaşadıkları duygusal ve psikolojik yükü ifade eder.
Karşıt aktarım (Countertransference) ve şefkat yorgunluğu (Compassion Fatigue) kavramları açıklanmaktadır.
Vekalet travmasını yönetmede klinik süpervizyonun ve profesyonel öz bakımın rolü vurgulanmaktadır.
Sonuç:
Kitap, çocukluk travmasının önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu ve uygun önleme ve müdahalelerle büyük ölçüde çözülebileceğini yinelemektedir. Klinisyenlerin danışanlarının ihtiyaçlarına duyarlı bir şekilde uyumlanarak ve kompleks travmalarının kökenlerini ve etkilerini anlayarak etkili tedavi planlaması yapabilecekleri vurgulanmaktadır.
Yorumlar