Kitap İncelemesi : Posttravmatik Stres Bozukluğunda Duygu: Temel Temalar ve Önemli Fikirler

Emotion in Posttraumatic Stress Disorder: Etiology, Assessment, Neurobiology, and Treatment

Editörler : Matthew Tull, Nathan Kimbrel

Yayın Yılı : 2020

Kitap kapsamında travma sonrası stres bozukluğunda duygular üzerine hazırlanmış podcaste aşağıdan ulaşabilirsiniz.

Posttravmatik Stres Bozukluğunda Duygu

0:00

Kitapta, Posttravmatik Stres Bozukluğu'nda (PTSD) duygunun çeşitli yönlerini inceleyen kaynakları gözden geçirilmektedir. Kitap, PTSD ile ilişkili spesifik duyguları, bu duyguların ölçülmesini, PTSD'nin nörobiyolojik temellerini, genetik etkileri, psikofizyolojik tepkileri, dikkat süreçlerini, strese toleransı, duygusal granülariteyi ve dürtüselliği kapsamaktadır.

PTSD ile İlişkili Spesifik Duygular

Kitap, PTSD'de çeşitli duyguların önemli rolünü vurgulamaktadır:

Utanç ve Suçluluk (Shame and Guilt): Utanç ve suçluluk, travma sonrası sıklıkla deneyimlenen güçlü duygulardır. Kaynaklar, bu iki duygunun farklılaştığını belirtmektedir: Suçluluk belirli bir davranışla ilgiliyken ("Kötü bir şey yaptım"), utanç daha küresel, kimlikle ilgili atıflardan kaynaklanır ("Ben kötü bir insanım") (Lewis, 1971). Suçluluğun telafi edici ve sosyal davranışı teşvik edici olduğu düşünülürken, utanç utancın kaynağını gizleme isteğine yol açarak sosyal izolasyona ve hatta ölüm isteğine neden olabilir (Lewis, 2014). Kaynaklar, travmayla ilişkili utanç ve suçluluğu ölçmek için Travmayla İlişkili Suçluluk Envanteri (TRGI), İçselleştirilmiş Utanç Ölçeği (ISS) ve Travmayla İlişkili Utanç Envanteri (TRSI) gibi çeşitli araçları önermektedir.

Üzüntü ve Anhedoni/Duygusal Küntleşme (Sadness and Anhedonia/Emotional Numbing): Üzüntü, depresif bozuklukların temel duygusu olsa da, PTSD bağlamında da önemli bir duygudur. Kaynaklar, PTSD ve majör depresif bozukluğun (MDD) yüksek oranda komorbid olduğunu belirtmektedir; PTSD tanısı alan bireylerin yaklaşık yarısı komorbid depresyon kriterlerini de karşılamaktadır (Kessler et al., 1995; Rytwinski et al., 2013). Anhedoni (zevkte azalma) ise MDD'nin diğer kardinal semptomudur ve PTSD'de "duygusal küntleşme" semptom kümesinin bir parçası olarak daha fazla dikkat çekmiştir. Duygusal küntleşme tipik olarak aktivitelere ilginin veya katılımın azalması, başkalarından kopukluk ve kısıtlı duygu aralığı gibi semptomları içerir.

Tiksinti (Disgust): Kitap, özellikle kontaminasyon (kan, kusmuk vb.), ölüm, çürüme, ihanet ve cinsel veya ahlaki ihlali içeren travmatik olaylarda tiksintinin kritik rol oynadığını vurgulamaktadır. Tiksinti, PTSD semptomları, zihinsel kontaminasyon (fiziksel kirletici olmadan içsel kirlilik hissi), ahlaki yaralanma (derinden bağlı olunan ahlaki inançların ihlali), obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), cinsel tiksinti, madde kullanımı ve intihar davranışı ile ilişkilendirilmiştir. Kitap, tiksintinin hem klasik hem de edimsel koşullanma modelleri aracılığıyla PTSD'nin gelişiminde ve sürdürülmesinde rol oynayabileceğini öne sürmektedir. Travmatik bir olay sırasında yaşanan yoğun tiksinti, travmayla ilişkili uyaranlarla (koşullu uyaran [CS]) ve travma sırasında mevcut olan istenmeyen uyaranlarla (koşulsuz uyaran [UCS]) olumsuz ilişkilerin oluşumunu kolaylaştırabilir.

Korku ve Kaygı (Fear and Anxiety): Kitap, korkunun (akut hiper uyarılma, genellikle gerçek veya algılanan tehdit varlığında) ve kaygının (daha düşük yoğunlukta ama daha kalıcı olabilen, orta düzeyde yüksek uyarılma durumu) PTSD'nin belirgin duyguları olduğunu belirtmektedir. Travma ile ilişkili uyaranlardan kaynaklanan korku, PTSD'nin özellikle önemli bir yönüdür. Araştırmalar, PTSD'nin panik veya fobi gibi korku bozukluklarından ziyade, yaygın negatif afekt (MDD ve yaygın anksiyete bozukluğu gibi) ile karakterize bozukluklarla daha fazla benzerlik gösterdiğini öne sürse de (Watson, 2005), ipucuyla ortaya çıkan korku PTSD'nin belirgin bir yönü olmaya devam etmektedir. NPU-tehdit testi gibi davranışsal testler kaygı ve korku arasındaki ayrımı yapmak için geliştirilmiştir.

Duyguların Ölçülmesi

Kitapta, PTSD'de çeşitli duyguları değerlendirmek için kullanılan birkaç standartlaştırılmış ölçüm aracı sunmaktadır:

Kaygı: Durum-Özellik Kaygı Envanteri (STAI; Spielberger, 1983) hem anlık (durum) hem de genel (özellik) kaygıyı ölçer.

Öfke ve Saldırganlık: Buss-Perry Saldırganlık Anketi (BPAQ; Buss & Perry, 1992) öfke, düşmanlık ve saldırganlığı ölçer.

Utanç ve Suçluluk: Travmayla İlişkili Suçluluk Envanteri (TRGI; Kubany et al., 1996) travmayla ilişkili suçluluğu, İçselleştirilmiş Utanç Ölçeği (ISS; Cook, 1987, 1994, 2001) özellik utancını ve Travmayla İlişkili Utanç Envanteri (TRSI; Oktedalen et al., 2014) travmaya özgü utanç deneyimlerini ölçer. Öz-Bilinçli Duygular Testleri (TOSCA; Tangney, Wagner, & Gramzow, 1989) suçluluk, utanç, suçlama ve gurur gibi öz-bilinçli duyguların boyutlarını değerlendirmek için bir bataryadır.

Üzüntü ve Negatif/Pozitif Afekt: Genişletilmiş Pozitif ve Negatif Afekt Çizelgesi (PANAS-X; Watson & Clark, 1999), üzüntü dahil olmak üzere çeşitli duyguları değerlendiren ölçekler içerir. Uluslararası Afektif Resim Sistemi (IAPS; Lang, Bradley, & Cuthbert, 1997) ise duygusal olarak uyarıcı veya nötr görüntüler sunarak geniş tanımlı negatif afekti değerlendirmek için deneysel bir yöntem sunar.

PTSD'nin Nörobiyolojisi ve Nöromodülasyonu

Kitapta, PTSD ile tutarlı olarak ilişkilendirilen çeşitli beyin bölgelerini ve ağlarını tartışılmaktadır:

Beyin Bölgeleri: Hipokampus, amigdala ve medial prefrontal korteks (mPFC) sürekli olarak PTSD ile ilişkilendirilmiştir. Geleneksel olarak "korku sönmesi modeli" bu yapıları ilişkilendirirken, daha yeni yaklaşımlar PTSD ile ilişkili semptomların tamamını açıklamak için salience ağı, merkezi yönetici ağı ve varsayılan mod ağı dahil olmak üzere üç beyin ağındaki ek eksiklikleri içeren "üçlü ağ modeli"ni ortaya koymuştur.

Nöromodülasyon Teknikleri: Kitap, farmakolojik olmayan tedavi alternatifleri olarak beyin stimülasyonu yaklaşımlarını incelemektedir. Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) ve transkraniyal elektrik stimülasyonu gibi non-invaziv ve non-konvulsif teknikler ve elektrokonvülsif terapi (ECT) ve derin beyin stimülasyonu (DBS) gibi invaziv teknikler PTSD semptomlarını tedavi etmek için araştırılmaktadır. Örneğin, amigdaladaki aşırı aktiviteye dayanarak, PTSD hastalarında DBS elektrotları genellikle bazalateral nükleuslara implante edilir.

PTSD'de Genetik Etkiler

Kaitap, genetik faktörlerin PTSD riskini ve özelliklerini etkileyebileceğini göstermektedir:

Davranışsal Genetik: İkiz çalışmaları gibi davranışsal genetik çalışmalar, PTSD semptomlarına ve travmatik strese karşı kırılganlığa yönelik tek bir spektrum için kanıt sağlamıştır.

Moleküler Genetik Çalışmalar: Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), PTSD ile ilişkilendirilen potansiyel genetik varyantları belirlemeyi amaçlamaktadır. Genetik risk skorları (PRS) analizleri, PTSD'nin şizofreni ve bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik fenotiplerle genetik örtüşme gösterebileceğini, ancak depresyonla o kadar tutarlı olmadığını öne sürmektedir. Cinsiyete göre farklılıklar gözlemlenmiştir, kadınlarda PTSD daha belirgin bir şekilde kalıtsal görünmektedir (Duncan et al., 2018; LDSC analizleri).

Epigenetik: DNA metilasyonu (DNAm) gibi epigenetik süreçler, çevresel deneyimlerin (stres dahil) genomla etkileşime girerek altta yatan genetik kodu değiştirmeden transkripsiyonel aktiviteyi etkilediği mekanizmalar olarak incelenmektedir. PTSD ile ilişkilendirilen farklı metilasyon durumları, HPA ekseni ve bağışıklık sistemiyle ilgili genlerde tanımlanmıştır (örn. NR3C1 geni).

PTSD'de Psikofizyolojik Tepkiler

Kitapta, PTSD'de duygusal tepkileri ve düzensiz korku işlenmesini anlamak için psikofizyolojik paradigmanın önemini vurgulanmaktadır:

Korku Koşullandırma Paradigması: Bu paradigma, PTSD'li bireylerdeki düzensiz korku işlenmesini incelemek için kullanılır. Korku edinimi (zararlı bir sonuçla [UCS] eşleştirilen nötr bir ipucuna [CS+] karşı koşullu bir korku tepkisinin geliştirilmesi) ve korku sönmesi (UCS olmadan CS+'nın tekrarlanan sunumuna karşı korku tepkisinin azalması) gibi öğrenme teorisi bileşenleri önemlidir.

Psikofizyolojik Endeksler: Kalp atış hızı (HR), sistolik kan basıncı (BP), elektrodermal aktivite (cilt iletkenliği) ve elektromiyografi (EMG) gibi ölçümler, PTSD'li bireylerde duygusal tepkileri karakterize etmek için kullanılır. PTSD'li bireylerin, travma senaryoları gibi travmayla ilişkili uyaranlara karşı artmış fizyolojik tepkiler gösterdiği bulunmuştur.

Korkunun Genelleşmesi: PTSD hastaları, travmatik bir olay sırasında mevcut olmayan, ancak bağlamsal, algısal veya sembolik olarak orijinal CS+'ya benzer uyaranlara karşı koşullu korku tepkilerini genelleştirme eğilimindedir.

PTSD'de Dikkat Süreçleri

Kitap, PTSD'de dikkat süreçlerinin ve dikkat yanlılığının rolünü incelemektedir:

Bilgi İşleme Modelleri: Duygusal işleme teorisi ve ikili temsil teorisi gibi modeller, travma anılarının nasıl depolandığını ve işlendiğini ve bunun PTSD semptomlarına nasıl yol açtığını açıklamaktadır.

Tehditlere Yönelik Dikkat Yanlılığı (ABT): PTSD'de tehditlere yönelik dikkat yanlılığı, bu patolojinin gelişimi ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. ABT, tehdit uyaranlarının daha hızlı tespitini (kolaylaştırılmış angajman) veya tehdit uyaranlarından ayrılmada zorlukları (dikkat sürdürme) içerebilir. Modifiye Stroop görevi ve nokta probu görevi gibi ölçüm araçları ABT'yi değerlendirmek için kullanılmıştır.

Dikkat Kontrolü: Dikkat kontrolü, dikkat yönlendirme veya tehdit uyaranlarından dikkati dağıtma yeteneği olarak PTSD'de bir düzenleme mekanizması olarak görülebilir.

PTSD'de Stres Toleransı (DT)

Kitapta, stres toleransının (DT) PTSD'nin etiyolojisi, sürdürülmesi ve tedavisi ile potansiyel ilgisini vurgulanmaktadır:

Tanım ve Ölçüm: DT, negatif duygusal durumları tolere etme konusunda algılanan veya fiili yetenek olarak tanımlanır. Stres Toleransı Ölçeği (DTS), Nefes Tutma Görevi ve Davranışsal Sıkıntıya Direnç Göstergesi (BIRD) gibi çeşitli araçlar DT'yi ölçmek için kullanılır.

DT ve PTSD Semptomları: Düşük DT seviyelerinin, travmaya maruz kalan topluluk yetişkinlerinde ve belirli travma türlerinin (örn. cinsel travma) mağdurlarında artmış PTSD semptom şiddeti ile ilişkili olduğu bulunmuştur.

DT ve İntihar Davranışı: PTSD, intihar ideasyonu ve intihar girişimleri ile pozitif olarak ilişkilendirilmiştir. Duygusal küntleşme semptomları özellikle intihar davranışı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Düşük DT seviyelerinin, travmaya maruz kalan bireylerde intihar ideasyonu/isteği ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar vardır ve bu ilişki, intihar davranışlarını veya girişimlerini açıklayan kendine zarar verme veya diğer acı verici deneyimler tarafından aracılık edebilir.

DT ve Madde Kullanımı: PTSD ve Madde Kullanım Bozukluğunun (SUD) komorbiditesi yüksektir. DT, PTSD/SUD komorbiditesini daha iyi anlamak için potansiyel bir faktör olarak ortaya çıkmıştır. Düşük DT seviyelerinin, travmaya maruz kalan veya PTSD'li bireylerde başa çıkma odaklı madde kullanımı ve madde bağımlılığı geliştirme riski ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar vardır.

PTSD'de Duygusal Granülarite

Kitapta, duygusal granülarite (duygu farklılaşması olarak da bilinir) ve PTSD arasındaki potansiyel bağlantıyı tartışılmaktadır:

Tanım: Duygusal granülarite, benzer şekilde değerlenmiş duygusal durumlar arasında nüanslı ayrımlar yapma yeteneğindeki bireysel farklılıkları ifade eder. Yüksek duygusal granülarite, daha iyi psikososyal işlevsellik ve daha az zihinsel bozukluk ile ilişkilendirilmiştir.

İlişkili Yapılar: Aleksitimi (duygusal durumları tanıma, etiketleme ve iletmede eksiklikler) ve duygusal açıklık (duyguları net bir şekilde tanımlama yeteneği) gibi ilgili yapılar PTSD ile ilişkilendirilmiştir. Aleksitiminin PTSD ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur (Frewen et al., 2008).

PTSD ve Duygusal Granülarite Arasındaki Potansiyel Mekanizmalar: Kitap, PTSD'nin uyarılma düzensizliği (hiperarousal semptomları duygusal deneyimde uyarılmaya odaklanmayı bozabilir) ve değerlik odaklı dikkat yanlılığı (tehditlere yönelik dikkat yanlılığı, duygusal deneyimde değerliğe odaklanmayı etkileyebilir) gibi yönlerinin duygusal granülariteyi etkileyebileceğini öne sürmektedir. PTSD'nin uyarılma odaklı olması, uyarılma hakkında bilgi ekleme yeteneğini bozabilir, bu da düşük uyarılma odağına ve dolayısıyla düşük duygusal granülariteye yol açabilir.

PTSD'de Duygu Odaklı Dürtüsellik

Kitapta, duygu odaklı dürtüselliğin PTSD ile potansiyel ilişkisini ima etmedilmektedir:

Kitapta doğrudan "duygu odaklı dürtüsellik" başlıklı bir bölüm olmamasına rağmen, duygusal düzensizliğin ve dürtüsel davranışların PTSD ile ilişkisi çeşitli bölümlerde ima edilmektedir. Özellikle, duygusal düzenlemedeki eksiklikler PTSD ile sıklıkla ilişkilendirilmiştir ve bu eksikliklerin işlevsel bozulma riskini artırdığı görülmektedir. Kitap, dürtüsel davranışları zayıflatma ve negatif duygular yaşarken hedefe yönelik davranışlarda bulunma yeteneğinin, Zorluklar Duygu Düzenleme Ölçeği (DERS) gibi ölçümlerde değerlendirilen duygu düzenlemenin temel özelliklerinden biri olduğunu belirtmektedir.

Madde kullanımıyla ilgili tartışmalar, düşük stres toleransının, PTSD semptomları ile başa çıkma odaklı madde kullanımı arasındaki ilişkide potansiyel bir açıklayıcı faktör (aracı) olarak ortaya çıktığını göstermektedir. Bu, düşük DT'si olan bireylerin olumsuz afekti hafifletmek için maddeleri kullanma olasılığının daha yüksek olabileceğini düşündürmektedir, bu da duygu odaklı dürtüsel davranışın bir biçimidir.

PTSD'deki riskli veya yıkıcı davranışlar (DSM-5 Kriter E2) da dürtüsel davranışı yansıtabilir ve bu, duygu düzenleme veya stres toleransı zorluklarıyla ilişkili olabilir.

Genetik bölümü, bazı genetik varyantların (örn. FKBP5 geni) çocukluk travmasıyla etkileşiminin PTSD riskini etkileyebileceğini belirtmektedir; bazı genetik faktörlerin dürtüsellik ve risk alma davranışları ile de ilişkilendirilebileceği ima edilmektedir.

Önemli Gerçekler ve Fikirler:

• PTSD sadece bir korku bozukluğu değildir; utanç, suçluluk, üzüntü, anhedoni, tiksinti ve kaygı dahil olmak üzere bir dizi negatif duygu önemli bir rol oynar.

• PTSD ve majör depresif bozukluk yüksek oranda komorbiddir.

• Duygusal küntleşme (anhedoni dahil) PTSD'de belirgin bir semptom kümesidir ve intihar davranışı ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmiştir.

• Tiksinti, özellikle kontaminasyon, ahlaki ihlal ve cinsel saldırı gibi travma türlerinde önemli bir duygudur ve zihinsel kontaminasyon ve ahlaki yaralanma gibi kavramlarla ilişkilidir.

• Hipokampus, amigdala ve mPFC gibi beyin bölgeleri ve salience, merkezi yönetici ve varsayılan mod ağları gibi beyin ağları PTSD'nin nörobiyolojik temellerinde rol oynamaktadır.

• Non-invaziv ve invaziv beyin stimülasyonu teknikleri PTSD semptomlarını tedavi etmek için araştırılmaktadır.

• Genetik ve epigenetik faktörler PTSD riskini ve özelliklerini etkiler; kadınlarda PTSD daha belirgin bir şekilde kalıtsal görünmektedir.

• PTSD'de düzensiz korku işlenmesi ve tehditlere yönelik dikkat yanlılığı psikofizyolojik yöntemlerle incelenmektedir.

• Düşük stres toleransı (DT) PTSD semptom şiddeti, intihar davranışı ve madde kullanım bozukluğu ile ilişkilidir.

• Duygusal granülarite (duygu farklılaşması) kavramı, PTSD'deki duygusal deneyimdeki bireysel farklılıkları anlamak için umut verici bir alandır ve aleksitimi gibi kavramlarla ilişkilidir.

• Duygu düzenleme ve stres toleransı zorlukları, PTSD'deki dürtüsel davranışlar ve madde kullanımı gibi olumsuz sonuçlara katkıda bulunabilir.

• Bu belgede sunulan bilgiler, PTSD'nin karmaşık doğasını ve duyguların, nörobiyolojinin, genetiğin, bilişsel süreçlerin ve davranışsal faktörlerin etkileşimini vurgulamaktadır. Bu alanlardaki araştırmalar devam etmekte ve PTSD için daha iyi değerlendirme ve tedavi yaklaşımlarına yol açma potansiyeli taşımaktadır.