Kitap İncelemesi : Tekrarlayan Travma (Retraumatizasyon): Ana Temalar ve Önemli Bulgular
- Sonsuz Travma
- 6 gün önce
- 7 dakikada okunur
Retraumatization Assessment, Treatment, and Prevention
Editör : Melanie P. Duckworth
Yayın Yılı : 2011
Kitap kapsamında tekarlayan üzerine hazırlanmış podcaste aşağıdan ulaşabilirsiniz.
Retraumatizasyon, daha önce travma yaşamış bir bireyin, benzer veya farklı bir travmatik deneyime tekrar maruz kalmasını ifade eder. Bu kitap, retraumatizasyonun tanımlanması, risk faktörleri, altında yatan nörobiyolojik mekanizmalar, askeri ve sivil popülasyonlardaki yaygınlığı ve ilişkili olduğu diğer psikolojik ve fiziksel sağlık sorunları hakkında kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.
1. Retraumatizasyonun Tanımı ve İlişkili Tanılar:
Tekrarlayan travma kavramı, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) tanısının evrimiyle yakından ilişkilidir. Kaynaklar, TSSB tanısının Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) geliştikçe değişmekte olduğunu belirtmektedir. Özellikle "bracket creep" sorunu, yani travmatik stresör maruziyetinin ne anlama geldiğinin genişlemesi, DSM-V sürecinde tartışılan konulardan biridir. "Bir etkinliğe yalnızca tanık olan bireylerin TSSB tanısı için aday olarak dahil edilmemesi gerektiği yönünde bir endişe bulunmaktadır." Alternatif olarak, bazıları TSSB'nin tetikleyici bir olayı tanımlama çabalarının netlik eksikliğine yol açtığını savunarak, teşhis için Criterion A olayını kaldırmayı önermektedir.
TSSB'nin temel semptomlarının, özellikle şimdiki zamanda yeniden yaşama belirtilerinin, birincil teşhis kriteri olması önerilmektedir.
Tekrarlayan travma, sıklıkla TSSB, Majör Depresif Bozukluk (MDD) ve Madde Kullanım Bozuklukları gibi diğer psikolojik durumlarla birlikte görülür. Özellikle fiziksel yaralanma bağlamında, bu durumları ayırt etmek zor olabilir. Örneğin, Travmatik Beyin Yaralanması (TBY) MDD'yi tanımlayan semptomlara benzer semptomlara neden olabilir.
DSM-IV-TR'ye göre, Madde Kullanım Bozukluğu, "madde kullanım örüntüsünün, tolerans, yoksunluk, madde aramak ve kullanmak için artan süre gibi üç veya daha fazla belirteçle işaret edildiği önemli sıkıntı ve bozulmaya yol açması" durumunda uygulanır. Madde bağımlılığı veya madde kötüye kullanımı öyküsü, tekrarlayan travma için bir risk faktörüdür ve madde kullanımının tehlikeli durumlarda ortaya çıkması madde kötüye kullanımının temel özelliğidir.
Aşırı Stres Bozuklukları (DESNOS) veya Karmaşık TSSB (CPTSD), tekrarlayan veya kronik travmaya, özellikle de gelişimsel dönemde yaşananlara yanıt olarak ortaya çıktığı düşünülen ilişkili bir kavramdır. DESNOS/CPTSD, duyguları, kimliği, bilinci, hafızayı, ilişkileri ve anlam sistemlerini modüle etme yeteneğinde değişikliklerle karakterizedir. Araştırmalar, yaralı hastaların, özellikle kasıtlı yaralanmalara maruz kalanların, mevcut yaralanmanın yükünün yanı sıra, mevcut yaralanmadan önce yaşanan önemli travmaların ek yükünü taşıdığını göstermektedir.
2. Tekrarlayan Travma Risk Faktörleri:
Önceki Travma Öyküsü: En belirgin risk faktörü, daha önce travma yaşamış olmaktır. Özellikle çocukluk cinsel istismarı (CSA) öyküsü, askeri hizmet sırasında cinsel saldırı (MSA) ve yetişkinlikte cinsel saldırı yaşama olasılığını önemli ölçüde artırır. "Çocukluk cinsel istismarı öyküsü olan kadın donanma acemilerinin, fiziksel istismar öyküsü kontrol edildiğinde bile, askeri hizmet sırasında cinsel saldırı yaşama olasılığı, çocukluk cinsel istismarı öyküsü olmayanlara göre 4.8 kat daha fazlaydı."
Cinsiyet: Genel popülasyonda çocukluk cinsel istismarı oranları ordu ve donanmadaki kadınlarda yaklaşık iki kat daha fazladır. Askeri hizmet sırasında cinsel travma ve hizmet sonrası cinsel saldırı, TSSB için VA maluliyet hakkı talep eden muharebe gazileri arasında sık görülen bir deneyimdir.
Askeri Bağlam Faktörleri: Askeri ortamın bazı özellikleri, cinsel travma yaşama riskine ve sonrasında TSSB gelişimine katkıda bulunabilir. Erkek egemen iş ortamları ve örgütsel seviyeler arasında büyük güç farklılıkları, iş yerinde cinsel taciz ve saldırı oranlarının artmasıyla ilişkilidir. "Sadler ve meslektaşları (2003), askeri ortamda tecavüz riskinin, rütbeli subayların kadın askerlere yönelik cinsel aşağılayıcı jestlere veya yorumlara izin vermesi veya bunları başlatması durumunda, önceki mağduriyet ve demografik değişkenler kontrol edildikten sonra bile önemli ölçüde arttığını bulmuşlardır."
Psikolojik Faktörler:Utanç: Utanç, hem TSSB hem de sonraki travmaya maruz kalma için bir risk faktörü olabilir. Utanca eğilimli olmak, sorunlu alkol ve uyuşturucu kullanımıyla ilişkilendirilmiştir.
Kalıcı Ayrışma (Dissociation): Travma sırasında başlayabilen ancak travma sonrasında devam eden kalıcı ayrışma, travma belleğinden kaçınmayı içerir ve işlemeyi ve çözümü engelleyebilir. Kalıcı ayrışma, "koruyucu davranışları bozabilir çünkü bireyin çevresinden daha az haberdar olmasına yol açabilir" veya kişinin "kafa karışık veya dikkati dağılmış görünmesine katkıda bulunabilir, kişiyi mağduriyet için kolay bir hedef haline getirebilir." Ayrışmaya yatkın bireylerin, gelecekteki mağduriyet riskine sokabilecek sosyal bilişte hatalar yapma olasılığı daha yüksek olabilir.
Kendilik İşlev Bozukluğu: Travma Sonrası Semptomlar Envanteri (TSI) ile ölçülen travma ve kendilik ölçekleri, CPTSD ile ilişkili çeşitli sorunları yansıtır. Bu semptom örüntüsü, cinsel revictimization'ı öngörebilir.
Risk Tanıma Eksiklikleri: Potansiyel tehlikeyi veya riskli durumları tanıma yeteneğindeki yetersizlikler, tekrarlayan travma riskine katkıda bulunabilir. Araştırmalar, cinsel saldırı kurbanlarında fizyolojik yanıtların risk tanıma ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Kendini Suçlama: Kendini suçlama, cinsel revictimization ile ilişkilendirilmiştir ve önceki travmanın bir sonucu olabilir.
Duygusal Regülasyonda Zorluklar: Duyguları düzenlemedeki zorluklar, tekrarlayan travma riskini artırabilir.
Madde Kullanımı: Madde kullanımı, özellikle alkol kullanımı, cinsel saldırı risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Çocukluk cinsel istismarı öyküsü, ergenlik ve yetişkinlikte madde kullanımında artışla ilişkilidir. Çocukluk cinsel istismarı öyküsü olan kadınlar, yetişkin tecavüzü yaşama olasılığı daha yüksektir ve alkol kullanımının yetişkin tecavüzü üzerindeki etkileri, çocukluk cinsel istismarı etkilerinden bağımsız görünmektedir.
İlişkisel Faktörler:Aile İçi Şiddet Öyküsü: Aile içindeki şiddet sıklıkla ardışık hale gelebilir (örneğin, partner şiddeti çocuklara yönelik şiddete yol açar), bu da bir aile birimi içinde çoklu travmaya neden olur. Şiddet eğilimli bir yetişkinin evde bulunması, çocukların istismar edilme olasılığını artırır.
Abusif İlişkilerde Sosyal Çevrenin Etkisi: Abusif bir romantik partnerin, istismar edilen partnere "değersizsin" gibi tanımlamalar yapması ve bu tanımlamaları pekiştirmesi, bireyin kendini bu şekilde tanımlamasına ve bu kendini tanımlamayı çeşitli bağlamlara genelleştirmesine yol açabilir. Bu, bireyin kendini tanımlamalarının sosyal çevrenin aşırı kontrolü altında olduğu bir bağlama yol açabilir.
Yetersiz İlişki Becerileri: Zayıf ilişki becerileri, tekrarlayan travma riskine katkıda bulunabilir.
Genetik ve Nörobiyolojik Faktörler:Genetik Varyantlar: Serotonin, dopamin, nöropeptid ve nöroendokrin sistemlerdeki genlerdeki spesifik genetik varyantlar, TSSB duyarlılığı ile ilişkili olabilir. Ancak, erken çalışmaların sonuçları kesin değildir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Endofenotipler: Nörobiyolojik veya psikolojik özellikler olan endofenotipler, TSSB duyarlılığında rol oynayabilir. Bunlar arasında nöroendokrin stres sistemleri, periferik psikofizyolojik sistemler ve spesifik beyin devrelerindeki değişiklikler yer alır.
LHPA Sistemi Değişiklikleri: Limbik-hipotalamik-hipofiz-adrenal (LHPA) sistemdeki değişiklikler, travma duyarlılığının veya TSSB riskinin potansiyel aracıları olarak rol oynayabilir. TSSB'de bu sistemlerde değişiklikler gözlemlenmiştir. Çocuklukta anne ayrılığı gibi erken adversiteden modeller, yetişkinlerde abartılı ve uzun süreli LHPA ekseni yanıtları göstermiştir. Ancak, TSSB'de periferik kortizol seviyeleriyle ilgili çalışmalar karışık sonuçlar vermiştir.
3. Tekrarlayan Travmanın Nörobiyolojisi:
Beyin Yapısındaki Değişiklikler:Frontal Bölgeler: Travma deneyimlerinin frontal bölgelerde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere yol açması mümkündür, bu da duygusal regülasyon ve koşullu korkunun sönmesi gibi süreçler için bir kişinin kapasitesini potansiyel olarak değiştirebilir. TSSB'de frontal lobda yapısal değişikliklere dair bazı kanıtlar vardır, örneğin kortikal kalınlıkta azalma.
Hipokampus: Hipokampus, TSSB'nin yapısal görüntüleme çalışmalarında en çok çalışılan beyin bölgesidir. Birçok çalışma TSSB'li deneklerde hipokampal hacimde azalma (yaklaşık %8 ila %13 azalma) bildirmiştir. Ancak, çalışmaların önemli bir kısmı (% yaklaşık üçte biri) TSSB ile ilişkili hipokampal hacimde azalmaya dair kanıt bulamamıştır. Bu sonuçların heterojenliği, bulgunun TSSB'ye özgü olup olmadığını sorgulamaktadır. Çocukluk travmasıyla ilişkili TSSB'li yetişkinlerde hipokampal hacimde azalma bildirilmiştir, ancak bulgular yine karışık olup, hipokampal farklılıkların TSSB'ye özgü süreçleri mi, çocukluk travmasının genel gelişimsel sonuçlarını mı yoksa komorbiditenin etkilerini mi yansıttığı belirsizdir. Çoklu travma geçmişi olan istismara uğramış çocuk ve ergenler üzerinde yapılan çalışmalar, hipokampal hacimde hacimsel farklılıklara dair kanıt bulamamıştır.
Beyin Fonksiyonundaki Değişiklikler:Semptom Kışkırtma Çalışmaları: TSSB hastalarında semptom kışkırtma çalışmaları, hem travmatik deneyimlerin genel hatırlatıcılarına (örneğin, savaş görüntüleri) hem de kişiselleştirilmiş travmatik olayların zihinsel imgelerine karşı artan psikofizyolojik reaktivite göstermiştir.
Limbik ve Paralimbik Bölgeler: Yetişkin travmasıyla ilişkili TSSB'nin fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları, limbik (örneğin, amigdala) ve paralimbik (örneğin, OFC, mPFC, insula, temporal kutup korteksi) kortikal bölgelerde değişmiş fonksiyonlara dair önemli kanıtlar sunmuştur. TSSB'de travma senaryolarına yanıt olarak amigdalada, ön paralimbik kortekste (sağ posterior medial orbitofrontal korteks [OFC]) ve insular kortekste artan beyin kan akışı gözlemlenmiştir.
Medial Prefrontal Korteks (mPFC) ve Anterior Singulat Korteks (ACC): TSSB'li hastalarda travmatik veya aversive uyaranlara yanıt olarak mPFC ve ACC'de aktivasyonda azalma gözlemlenmiştir. Bu alanlar duygusal regülasyon ve korkunun sönmesinde önemli rol oynar.
Duygusal Yüzler ve Aversive Görüntüler: TSSB'de korkulu yüzler gibi negatif duygusal yüz uyaranlarına karşı artan amigdala yanıtları ve aversive sosyal içeriğe sahip görüntüler izlerken ventral mPFC'de aktivasyonda azalma bulunmuştur.
4. Askeri Popülasyonlarda Cinsel Travma ve Tekrarlayan Travma:
Askeri hizmet sırasında cinsel travma (MSA), askerlik yapan erkek ve kadınlarda belirgin bir sorundur ve sivil popülasyonlara göre daha yüksek oranlarda görülmektedir. Muharebe gazileri arasında yapılan bir çalışmada, erkek muharebe gazilerinin %3.7'si askeri hizmet sırasında cinsel travma bildirdi, kadın gazilerin ise %62.9'u.
Savaş bölgesi konuşlandırması sırasında bildirilen cinsel travma, hem erkekler hem de kadınlar için muharebe maruziyetinin etkilerinin ötesinde TSSB'yi öngörmektedir.
Askeri ortamdaki cinsel taciz ve saldırılar, sadece TSSB ile değil, aynı zamanda depresyon, anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, disosiyatif bozukluklar ve kişilik bozuklukları gibi çeşitli ruh sağlığı sorunlarıyla da ilişkilidir.
VA sağlık hizmetleri kullanıcıları arasında cinsel travma öyküsü olan gazilerin, bu deneyimleri bildirmeyenlere göre ruh sağlığı teşhisi alma riski üç kat daha fazladır.
Askeri hizmet sırasında cinsel travma konusunda değerlendirme yaparken, konuyu normalleştiren bir ifadeyle başlamak ve gazinin açıklamama kararına saygı duymak önemlidir.
5. Sivil Popülasyonlarda Çoklu Travma ve Kültürel Hususlar:
Organize Siyasi Şiddet (OPV) gibi olayların sivil kurbanları, sıklıkla çoklu travmalara maruz kalırlar. TSSB belirti raporlarının insidansının, bilinen TSSB risk faktörlerine maruz kalmanın artmasıyla arttığı bulunmuştur.
Batı merkezli TSSB tanısının kültürel sınırlar arasında uygulanması sorgulanmıştır. Bazı kültürlerde semptom ifadesinde bazı ortaklıklar olsa da, dekontekstüalizasyon ve kültüre özgü patolojileri gözden kaçırma potansiyeli vardır. "Kültürler arası benzer semptomlar belirlemek, semptomların Batı kültürlerindekiyle aynı anlama geldiğini garanti etmez."
DESNOS gibi kavramların kültürel açıdan temsili, intihar, amnezi, olayları dış nedenlere atfetme, suç ve utanç anlayışları ve zaman kavramı gibi alanlardaki önemli kültürel farklılıklar nedeniyle sorgulanmıştır.
6. Tekrarlayan Travma ve İlişkili Zorluklar:
Tekrarlayan travma, bireyin kendine yönelik algısında, duygusal regülasyonunda ve kişilerarası ilişkilerinde önemli bozulmalara yol açabilir.
Abusif ilişkiler, bireyin kendini değersiz görmesine katkıda bulunabilir ve bu, sosyal çevrenin aşırı etkisi altında gelişen verbal davranışlarla ilişkilidir.
Çocukluk travması, gelecekteki ilişkileri değerlendirme yeteneğini olumsuz etkileyebilecek, yakın ilişkileri öngörülemeyen davranışlar için bir bağlam olarak algılamaya yol açabilir.
Tekrarlayan travma, bireylerin kendi kaynaklarını kullanma yeteneğini, özellikle bir aile birimi içindeki kolektif kaynakları olumsuz etkileyebilir.
Tekrarlayan travma yaşayan bireylerin tedavisinde, bireyselleştirilmiş endişeleri ele alan hedefler belirlemek ve bunların tedavi aşamasına göre değiştirilmesi önemlidir. Bir hedefe ulaşılması veya bir sorunun çözülmesi, daha önce belirgin olmayan veya uykuda olan başka endişelerin ortaya çıkmasına yol açabilir.
Özetle, bu kitap, tekrarlayan travmanın, bir önceki travma öyküsünün güçlü bir belirleyicisi olduğu karmaşık bir olgu olduğunu vurgulamaktadır. Askeri ortam gibi belirli bağlamlar ve bireysel psikolojik ve nörobiyolojik faktörler riski artırmaktadır. Tekrarlayan travma, TSSB'nin ötesinde çok çeşitli psikolojik ve fiziksel sağlık sorunlarıyla ilişkilidir. Bu olgunun daha iyi anlaşılması ve etkili önleme ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesi için sürekli araştırma ve klinik dikkat gereklidir.
Comments